▼ Questo medicamento è soggetto a monitoraggio addizionale. Ciò consente una rapida identificazione delle nuove conoscenze in materia di sicurezza. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare un nuovo o serio effetto collaterale sospetto. Per indicazioni a proposito della segnalazione di effetti collaterali, cfr. la rubrica «Effetti indesiderati».
Queste informazioni sul prodotto saranno aggiornate regolarmente quando saranno disponibili ulteriori dati e rapporti sulla sicurezza.
Paxlovid®
Pfizer AG
Composizione
Principi attivi
Nirmatrelvirum (corrisponde alla sostanza con il nome chimico: (1R,2S,5S)-N-((1S)-1-ciano-2-((3S)-2-ossopirrolidin-3-il)etil)-3-((2S)-3,3-dimetil-2-(2,2,2-trifluoroacetammido)butanoil)-6,6-dimetil-3-azabiciclo[3.1.0]esano-2-carbossamide); ritonavirum.
Sostanze ausiliarie
Nirmatrelvir
Lactosum monohydricum (185 mg), cellulosum microcristallinum, carmellosum natricum, silica colloidalis, natrii stearylis fumaras, hypromellosum, titanii dioxidum, macrogolum 400, ferrum oxydatum rubrum.
Contenuto totale di sodio per compressa rivestita con film: 0.99 mg.
Ritonavir
Copovidonum, sorbitani laureas, silica colloidalis anhydrica, calcii hydrogenophosphas, natrii stearylis fumaras, hypromellosum, titanii dioxidum, macrogolum 400, hydroxypropylcellulosum, talcum, macrogolum 3350, polysorbatum 80.
Contenuto totale di sodio per compressa rivestita con film: 0.39 mg.
Forma farmaceutica e quantità di principio attivo per unità
Nirmatrelvir
Compressa rivestita con film.
1 compressa rivestita con film di nirmatrelvir contiene 150 mg di nirmatrelvir.
Compressa ovale di colore rosa, di circa 17.6 mm di lunghezza e 8.6 mm di larghezza, con «PFE» impresso su un lato e «3CL» sull'altro.
Ritonavir
Compressa rivestita con film.
1 compressa rivestita con film di ritonavir contiene 100 mg di ritonavir.
Compressa a forma di capsula di colore da bianco a biancastro, di circa 17.1 mm di lunghezza e 9.1 mm di larghezza, con «H» impresso su un lato e «R9» sull'altro.
Indicazioni/Possibilità d'impiego
Paxlovid è utilizzato per il trattamento della malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) negli adulti che non richiedono ossigenoterapia o ricovero per la COVID-19 e che sono a rischio elevato di decorso grave della COVID-19 (cfr. la rubrica «Efficacia clinica»).
Paxlovid non è destinato a sostituire la vaccinazione anti-COVID-19.
Paxlovid deve essere usato secondo le raccomandazioni ufficiali, tenendo presenti i dati epidemiologici locali sulle varianti circolanti di SARS-CoV-2.
Posologia/Impiego
Le confezioni di Paxlovid contengono compresse rivestite con film di nirmatrelvir e compresse rivestite con film di ritonavir.
Il blister giornaliero contiene due sezioni separate, ciascuna contenente due compresse di nirmatrelvir e una compressa di ritonavir; questa è la dose giornaliera standard.
Posologia abituale
La posologia raccomandata è di 300 mg di nirmatrelvir (due compresse da 150 mg ciascuna) e 100 mg di ritonavir (una compressa da 100 mg) da assumere contemporaneamente ogni 12 ore, per un periodo di 5 giorni.
Paxlovid deve essere somministrato il prima possibile dopo un test positivo per il virus SARS-CoV-2, anche nel caso in cui i sintomi di COVID-19 siano inizialmente solo lievi (cfr. la rubrica «Proprietà/effetti»). Per la conferma di COVID-19 è preferibile un test di amplificazione dell'acido nucleico (NAAT). Anche nel caso in cui il paziente debba essere ricoverato dopo l'inizio del trattamento con Paxlovid a causa di una forma grave o critica di COVID-19, si raccomanda, a discrezione del medico curante, di completare il trattamento di 5 giorni.
Dose dimenticata
Nel caso in cui il paziente dimentichi una dose di Paxlovid e sono trascorse meno di 8 ore dall'ora di assunzione abituale, il paziente deve assumere la dose il prima possibile e continuare con il normale programma di assunzione. Se sono trascorse più di 8 ore, la dose dimenticata deve essere tralasciata e deve essere assunta la dose successiva all'ora di assunzione abituale. Il paziente non deve assumere una dose doppia per compensare la dose dimenticata.
Istruzioni posologiche speciali
Pazienti con disturbi della funzionalità epatica
Nei pazienti con disfunzione epatica lieve (classe Child-Pugh A) o moderata (classe Child-Pugh B) non è necessario alcun adeguamento della dose.
Paxlovid non deve essere utilizzato nei pazienti con disfunzione epatica grave (classe Child-Pugh C) (cfr. le rubriche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Farmacocinetica»).
Pazienti con disturbi della funzionalità renale
Nei pazienti con disfunzione renale lieve (eGFR ≥60 e <90 ml/min) non è necessario alcun adeguamento della dose.
Nei pazienti con disfunzione renale moderata (eGFR ≥30 e <60 ml/min), la dose di Paxlovid deve essere ridotta a 150 mg/100 mg di nirmatrelvir/ritonavir ogni 12 ore per 5 giorni per evitare una sovraesposizione (questo adeguamento della dose non è stato testato clinicamente).
Avvertenza speciale per i pazienti con disfunzione renale moderata
Il blister giornaliero contiene due sezioni separate, ciascuna contenente due compresse di nirmatrelvir e una compressa di ritonavir; questa è la dose giornaliera standard.
I pazienti con disfunzione renale moderata devono essere specificamente istruiti ad assumere una sola compressa di nirmatrelvir contemporaneamente a una compressa di ritonavir ogni 12 ore.
Paxlovid non deve essere utilizzato nei pazienti con grave disfunzione renale [eGFR <30 ml/min, inclusi i pazienti con malattia renale allo stadio terminale (end-stage renal disease = ESRD) in emodialisi] (cfr. le rubriche «Avvertenze e misure precauzionali» e «Farmacocinetica»).
Bambini e adolescenti
La sicurezza e l'efficacia nei pazienti pediatrici di età inferiore ai 18 anni non è dimostrata. Non sono disponibili dati.
Pazienti con altre patologie primarie
Trattamento concomitante con una terapia contenente ritonavir o cobicistat
Non è necessario adeguare la dose di Paxlovid.
Nei pazienti che ricevono una terapia con ritonavir o cobicistat (ad es. per il trattamento dell'HIV), la terapia deve essere proseguita come indicato.
Modo di somministrazione
Da ingerire.
Nirmatrelvir deve essere assunto contemporaneamente a ritonavir. Se nirmatrelvir non viene assunto correttamente insieme a ritonavir, si ottengono livelli plasmatici di nirmatrelvir non sufficienti a ottenere l'effetto terapeutico desiderato.
Paxlovid può essere assunto con o senza un pasto (cfr. la rubrica «Farmacocinetica»). Le compresse devono essere deglutite intere e non masticate, spezzate o frantumate, perché attualmente non disponibili dati in merito.
Controindicazioni
Medicamenti la cui clearance è fortemente dipendente da CYP3A e per i quali un aumento della concentrazione è associato a reazioni gravi e/o potenzialmente fatali.
·Antagonisti degli α1-adrenorecettori: alfuzosina
·Analgesici: petidina
·Medicamenti antianginosi: ranolazina
·Antiaritmici: amiodarone, dronedarone, encainide*, flecainide, propafenone, chinidina*
·Anticoagulanti: dabigatran
·Medicamenti antigottosi: colchicina
·Antistaminici: astemizolo*, terfenadina*
·Antipsicotici/neurolettici: lurasidone, pimozide*, quetiapina
·Medicamenti contro l'iperplasia prostatica benigna: silodosina
·Medicamenti cardiovascolari: eplerenone, ivabradina
·Derivati dell'ergotamina: diidroergotamina*, ergometrina*, ergotamina, metilergometrina
·Medicamenti che influenzano la motilità GI: cisapride*
·Immunosoppressori: voclosporina*
·Principi attivi modificanti i lipidi:
·Inibitori della HMG-CoA-reduttasi: lovastatina*, simvastatina
·Inibitori della proteina microsomiale di trasferimento dei trigliceridi (MTTP): lomitapide*
·Medicamenti antiemicranici: eletriptano, ubrogepant*
·Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi: finerenone
·Antagonisti degli oppioidi: naloxegol
·Inibitori della PDE5: avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil
·Sedativi/ipnotici: clorazepato*, diazepam, estazolam*, flurazepam, triazolam, midazolam per via orale
·Agonisti del recettore 1A della serotonina/antagonisti del recettore 2A della serotonina: flibanserina*.
·Antagonisti del recettore della vasopressina: tolvaptan
* Non omologato in Svizzera.
Medicamenti potenti induttori del CYP3A, che riducono significativamente le concentrazioni plasmatiche di nirmatrelvir/ritonavir e che possono quindi essere associati a una potenziale perdita della risposta virologica e al possibile sviluppo di resistenza. La terapia con Paxlovid non deve essere avviata immediatamente dopo l'interruzione di uno dei seguenti medicamenti per via dell'offset ritardato dell'induttore del CYP3A recentemente interrotto (cfr. la rubrica «Interazioni»).
Per stabilire la tempistica adeguata per l'inizio del trattamento con Paxlovid deve essere preso in considerazione un approccio multidisciplinare (ad es. con il coinvolgimento medici e specialisti in farmacologia clinica), tenendo conto dell'offset ritardato dell'induttore del CYP3A recentemente interrotto e della necessità di iniziare il trattamento con Paxlovid entro 5 giorni dall'insorgenza dei sintomi.
·Antitumorali: neratinib, venetoclax, apalutamide
·Antibiotici: acido fusidico, rifampicina, rifapentina*
·Anticonvulsivanti: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidone
·Potenziatori del regolatore di conduttanza transmembrana nella fibrosi cistica: lumacaftor/ivacaftor
·Preparati erboristici: erba di San Giovanni (Hypericum perforatum)
* non omologato in Svizzera
I medicamenti elencati qui sopra e nella rubrica «Interazioni» sono forniti come guida e non sono considerati un elenco completo di tutti i possibili medicamenti controindicati in concomitanza con Paxlovid.
Ipersensibilità al principio attivo o ad una delle sostanze ausiliarie elencate nella rubrica «Composizione».
Avvertenze e misure precauzionali
Rischio di gravi effetti collaterali dovuti a interazioni con altri medicamenti
L'inizio del trattamento con Paxlovid, un inibitore di CYP3A, in pazienti che ricevono medicamenti metabolizzati da CYP3A, o l'inizio della terapia con medicamenti metabolizzati da CYP3A in pazienti già in trattamento con Paxlovid, può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei medicamenti metabolizzati da CYP3A.
Quando si usano medicamenti che inibiscono o inducono CYP3A, la concentrazione di Paxlovid può rispettivamente aumentare o diminuire.
Le possibili conseguenze di tali interazioni possono essere:
·effetti collaterali clinicamente significativi, con ripercussioni potenzialmente gravi, pericolose per la vita o fatali, dovuti all'aumento dell'esposizione ai medicamenti somministrati in concomitanza;
·effetti collaterali clinicamente significativi dovuti a un aumento dell'esposizione a Paxlovid;
·perdita dell'effetto terapeutico di Paxlovid e possibile sviluppo di resistenza virale.
Nei pazienti trattati con Paxlovid sono stati riportati effetti collaterali gravi, pericolosi per la vita o fatali dovuti ad interazioni farmacologiche.
Nella tabella 1 sono elencati i medicamenti il cui impiego in concomitanza con nirmatrelvir/ritonavir è controindicato o può portare a interazioni significative (cfr. la rubrica «Interazioni»). La durata del periodo in cui vi è il rischio di interazioni non è nota con esattezza. La possibilità di interazioni con altri medicamenti deve essere presa in considerazione prima, durante e dopo la terapia con Paxlovid. Occorre valutare l'uso concomitante di altri medicamenti durante la terapia con Paxlovid e sottoporre i pazienti a un monitoraggio dei possibili effetti collaterali associati ai medicamenti utilizzati in concomitanza.
Somministrazione di Paxlovid in concomitanza con inibitori della calcineurina e inibitori di mTOR
È necessario consultare un gruppo multidisciplinare (ad es. con medici, specialisti in terapia immunosoppressiva e/o specialisti in farmacologia clinica) per gestire la complessità di questa somministrazione concomitante, monitorando attentamente e regolarmente le concentrazioni sieriche dell'immunosoppressore e aggiustando la dose dell'immunosoppressore in conformità con le linee guida più recenti (cfr. la rubrica «Interazioni»).
Reazioni da ipersensibilità
Con Paxlovid sono state segnalate anafilassi, reazioni da ipersensibilità e reazioni cutanee gravi (incluse necrolisi epidermica tossica e sindrome di Stevens-Johnson) (cfr. la rubrica «Effetti indesiderati»). Se si manifestano i sintomi di una reazione da ipersensibilità clinicamente significativa o di anafilassi, interrompere immediatamente Paxlovid e avviare la somministrazione di medicamenti e/o un trattamento di supporto appropriati.
Gravi disturbi della funzionalità renale
Non sono disponibili dati clinici su pazienti con gravi disturbi della funzionalità renale (inclusi i pazienti con ESRD). Sulla base dei dati farmacocinetici (cfr. la rubrica «Farmacocinetica»), l'uso di Paxlovid in pazienti con gravi disturbi della funzionalità renale potrebbe portare a un sovradosaggio con potenziale tossicità. Al momento non è possibile formulare raccomandazioni su un adeguamento della dose, poiché i relativi studi sono ancora in corso. Pertanto, Paxlovid non deve essere utilizzato nei pazienti con gravi disturbi della funzionalità renale (eGFR <30 ml/min, inclusi i pazienti con ESRD in emodialisi).
Gravi disturbi della funzionalità epatica
Non sono disponibili dati farmacocinetici e clinici in pazienti con gravi disturbi della funzionalità epatica. Pertanto, Paxlovid non deve essere utilizzato nei pazienti con gravi disturbi della funzionalità epatica.
Epatotossicità
Nei pazienti trattati con ritonavir si sono verificati aumenti dei livelli di transaminasi epatiche, epatite clinica e ittero. Pertanto, Paxlovid deve essere usato con cautela nei pazienti con preesistente epatopatia, alterazione degli enzimi epatici o epatite.
Rischio di sviluppo di resistenza di HIV-1
Poiché nirmatrelvir viene somministrato in concomitanza con ritonavir, negli individui con infezione da HIV-1 non controllata o non diagnosticata potrebbe sussistere il rischio che si sviluppi una resistenza agli inibitori della proteasi di HIV.
Sostanze ausiliarie di particolare interesse
Le compresse rivestite con film di nirmatrelvir contengono la sostanza ausiliaria lattosio monoidrato. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit totale di lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicamento.
Le compresse rivestite con film di nirmatrelvir e ritonavir contengono meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè sono essenzialmente «senza sodio».
Interazioni
Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) è un potente inibitore di CYP3A e un inibitore di CYP2D6, glicoproteina P (P-gp) e OATP1B1. La somministrazione concomitante di Paxlovid con medicamenti metabolizzati prevalentemente da CYP3A e CYP2D6 o trasportati da P-gp o OATP1B1 può portare all'aumento delle concentrazioni plasmatiche di questi medicamenti e aumentare il rischio di effetti collaterali.
Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) ha anche un'elevata affinità per CYP2C9.
In ragione di queste proprietà, il principio attivo presenta un notevole potenziale d'interazione e non è possibile elencare qui uno per uno tutti i possibili partner di interazione. In caso di uso concomitante di altri medicamenti si rimanda quindi sostanzialmente alle rispettive informazioni professionali per informarsi sulle loro vie metaboliche e le potenziali interazioni, nonché sui rischi potenziali che ne derivano e gli aggiustamenti posologici (o altre misure) che potrebbero essere necessari.
Influsso di Paxlovid sulla farmacocinetica di altre sostanze
Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) è un potente inibitore di CYP3A e può aumentare le concentrazioni plasmatiche dei medicamenti metabolizzati principalmente da CYP3A. I medicamenti che vengono metabolizzati in misura particolarmente rilevante da CYP3A e hanno un elevato metabolismo di primo passaggio sembrano essere i più suscettibili di un notevole aumento dell'esposizione quando utilizzati in concomitanza con nirmatrelvir/ritonavir. Pertanto, l'uso di Paxlovid in concomitanza con medicamenti la cui clearance è fortemente dipendente da CYP3A e per i quali un aumento della concentrazione è associato a reazioni gravi e/o potenzialmente fatali è controindicato (cfr. tabella 1).
A concentrazioni clinicamente rilevanti, nirmatrelvir non causa in vitro un'inibizione reversibile di CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2C8 o CYP1A2. Studi in vitro mostrano che nirmatrelvir può indurre CYP3A4, CYP2B6, CYP2C8 e CYP2C9. Non è noto se ciò sia clinicamente significativo. Sulla base di dati in vitro, nirmatrelvir ha solo un basso potenziale di inibizione di BCRP, MATE2K, OAT1, OAT3, OATP1B3 e OCT2. A concentrazioni clinicamente rilevanti, nirmatrelvir può potenzialmente inibire MDR1, MATE1, OCT1 e OATP1B1.
Ritonavir ha un'elevata affinità per diverse isoforme del citocromo P450 (CYP) e può inibire l'ossidazione nel seguente ordine: CYP3A4>CYP2D6. Ritonavir ha anche un'elevata affinità per la glicoproteina P (P-gp) e può inibire questo trasportatore. Ritonavir può indurre la glucuronidazione e l'ossidazione mediate da CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 e CYP2C19 e quindi incrementare la biotrasformazione di alcuni medicamenti metabolizzati attraverso queste vie metaboliche; questo può comportare una diminuzione dell'esposizione sistemica a tali medicamenti e quindi ridurne o abbreviarne l'effetto terapeutico.
L'uso concomitante di altri substrati di CYP3A4 (cfr. tabella 1), che possono portare a interazioni potenzialmente significative, deve essere considerato solo se i benefici superano i rischi.
Come misura conservativa, le interazioni relative a ritonavir come trattamento dell'infezione cronica da HIV (600 mg BID nell'uso originario come antiretrovirale e 100 mg BID nell'uso attuale come potenziatore farmacocinetico con agenti antiretrovirali) devono essere applicate anche a Paxlovid. Studi futuri potrebbero consentire di adeguare le raccomandazioni sulle interazioni farmacologiche alla durata di trattamento di 5 giorni di Paxlovid.
La tabella 1 è orientativa e non costituisce un elenco completo di tutti i medicamenti che sono controindicati o interagiscono con nirmatrelvir/ritonavir e vanno quindi usati con cautela.
Tabella 1: Interazioni con altri medicamenti e altre forme di interazione
Classe di medicamenti | Principio attivo all'interno della classe (variazione dell'AUC o della Cmax) | Commento |
Antagonisti degli α1-adrenorecettori | ↑ alfuzosina | L'aumento delle concentrazioni plasmatiche di alfuzosina può portare a ipotensione grave, il suo impiego è quindi controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ tamsulosina | Evitare la somministrazione concomitante. |
Derivati dell'anfetamina | ↑ anfetamina | Alle dosi utilizzate per il trattamento antiretrovirale, Ritonavir probabilmente inibisce CYP2D6 e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni dell'anfetamina e dei suoi derivati. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti indesiderati quando questi medicamenti vengono somministrati insieme a Paxlovid. |
Analgesici | ↑ buprenorfina (57%, 77%), ↑ norbuprenorfina (33%, 108%) | L'aumento dei livelli plasmatici di buprenorfina e del suo metabolita attivo non ha comportato cambiamenti farmacodinamici clinicamente significativi in una popolazione di pazienti tolleranti agli oppioidi. Quindi probabilmente non è necessario un adeguamento della dose di buprenorfina quando i due principi attivi vengono somministrati contemporaneamente. |
| ↑ petidina (62%, 59%), ↑ metabolita norpetidina (47%, 87%) | L'assunzione di petidina e ritonavir è controindicata a causa dell'aumento delle concentrazioni del metabolita norpetidina, che ha effetti analgesici e stimolanti sul SNC. L'aumento delle concentrazioni plasmatiche di norpetidina può aumentare il rischio di effetti a carico del SNC, ad es. crisi epilettiche (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↓ piroxicam | Ridotta esposizione a piroxicam dovuta all'induzione del CYP2C9 da parte di Paxlovid. |
| ↑ fentanil, ↑ idrocodone*, ↑ ossicodone, ↑ meperidina* | Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce CYP3A4 e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni plasmatiche di fentanil. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati (inclusa depressione respiratoria) quando fentanil, idrocodone, ossicodone o meperidina sono somministrati in concomitanza con ritonavir. Se l'uso concomitante è necessario, deve essere presa in considerazione una riduzione della dose dell'analgesico narcotico e i pazienti devono essere strettamente monitorati a intervalli regolari. Per ulteriori informazioni, consultare le informazioni professionali dei rispettivi principi attivi. |
| ↓ metadone (36%, 38%) | I pazienti trattati con metadone devono essere monitorati per individuare eventuali sintomi di astinenza. In caso di utilizzo in concomitanza con ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico, può essere necessaria una dose più elevata di metadone a causa dell'induzione della glucuronidazione. Si dovrebbe prendere in considerazione un adeguamento della dose in base alla risposta clinica del paziente alla terapia con metadone. |
| ↓ morfina | I livelli di morfina possono diminuire a causa dell'induzione della glucuronidazione da parte di ritonavir somministrato concomitantemente come potenziatore farmacocinetico. |
Medicamenti antianginosi | ↑ ranolazina | A causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir, si deve prevedere un aumento della concentrazione di ranolazina. La somministrazione in concomitanza con ranolazina è controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Antiaritmici | ↑ amiodarone, ↑ dronedarone, ↑ encainide*, ↑ flecainide, ↑ propafenone, ↑ chinidina* | La somministrazione concomitante di ritonavir determinerebbe probabilmente un aumento delle concentrazioni plasmatiche di amiodarone, dronedarone, encainide, flecainide, propafenone e chinidina ed è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ disopiramide*, ↑ lidocaina (sistemica) | Si raccomanda cautela; con gli antiaritmici si raccomanda di monitorare la concentrazione terapeutica, se disponibile. |
| ↑ digossina | Questa interazione potrebbe essere riconducibile a un'alterazione da parte di ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico dell'efflusso di digossina mediato dalla P-gp. Si raccomanda cautela quando Paxlovid è somministrato in concomitanza con la digossina. I livelli sierici di digossina devono essere opportunamente monitorati. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale della digossina. |
Antiasmatici | ↓ teofillina (43%, 32%) | In caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir, può essere necessaria una dose più elevata di teofillina a causa dell'induzione di CYP1A2. |
Antitumorali | ↑ afatinib | Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell'inibizione della proteina di resistenza del carcinoma mammario (BCRP) e dell'inibizione acuta della P-gp da parte di ritonavir. L'entità dell'incremento dell'AUC e della Cmax dipende dal momento della somministrazione di ritonavir. Occorre cautela quando si somministra afatinib con Paxlovid (cfr. l'informazione professionale di afatinib). Monitoraggio degli effetti collaterali di afatinib. |
| ↑ abemaciclib | Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell'inibizione di CYP3A4 da parte di ritonavir. La somministrazione concomitante di abemaciclib e Paxlovid deve essere evitata. Se la somministrazione concomitante di abemaciclib e Paxlovid è considerata indispensabile, occorre attenersi alle raccomandazioni per l'adeguamento della dose riportate nell'informazione professionale di abemaciclib. Monitoraggio degli effetti collaterali di abemaciclib. |
| ↑ apalutamide | Apalutamide è un induttore da moderato a potente di CYP3A4, che può portare a una riduzione dell'esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e a una possibile perdita della risposta virologica. Inoltre, le concentrazioni sieriche di apalutamide possono aumentare in caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir, e questo può portare a gravi eventi avversi, tra cui crisi epilettiche. L'uso di Paxlovid in concomitanza con apalutamide è quindi controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ ceritinib | La concentrazione sierica di ceritinib può aumentare a causa dell'inibizione di CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. Occorre cautela quando si somministra ceritinib con Paxlovid. Per le raccomandazioni sull'adeguamento della dose, consultare l'informazione professionale di ceritinib. Monitoraggio degli effetti collaterali di ceritinib. |
| ↑ dasatinib, ↑ nilotinib, ↑ vincristina, ↑ vinblastina | Le concentrazioni sieriche possono aumentare in caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir, e questo può portare a un aumento dell'incidenza di eventi avversi. |
| ↑ encorafenib, ↑ ivosidenib* | Le concentrazioni sieriche di encorafenib o ivosidenib possono aumentare in caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir, e questo può portare a un aumento del rischio di tossicità, incluso il rischio di gravi eventi avversi come un prolungamento dell'intervallo QT. La somministrazione concomitante di encorafenib o ivosidenib e ritonavir dovrebbe essere evitata. Quando i benefici superano i rischi ed è necessario usare ritonavir, la sicurezza dei pazienti deve essere attentamente monitorata. |
| ↑ fostamatinib | La somministrazione di fostamatinib in concomitanza con ritonavir può aumentare l'esposizione al metabolita di fostamatinib R406 e causare eventi avversi dose-dipendenti, quali epatotossicità, neutropenia, ipertensione e diarrea. Per le raccomandazioni sulla riduzione della dose in caso di insorgenza di tali eventi, consultare l'informazione professionale di fostamatinib. |
| ↑ ibrutinib | Le concentrazioni sieriche di ibrutinib possono aumentare a causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir, con conseguente aumento del rischio di tossicità, incluso il rischio di sindrome da lisi tumorale. La somministrazione concomitante di ibrutinib e ritonavir deve essere evitata. Quando i benefici superano i rischi ed è necessario usare ritonavir, la dose di ibrutinib deve essere ridotta a 140 mg e i pazienti devono essere sottoposti a un attento monitoraggio della tossicità. |
| ↑ neratinib | Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell'inibizione di CYP3A4 da parte di ritonavir. L'uso di neratinib in concomitanza con Paxlovid è controindicato, a causa della possibilità di reazioni gravi e/o pericolose per la vita, inclusa epatotossicità (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ venetoclax | Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir, con conseguente aumento del rischio di sindrome da lisi tumorale durante le fasi di inizio e titolazione; questa associazione è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni» e l'informazione professionale di venetoclax). Nei pazienti che hanno completato la fase di titolazione e ricevono una dose giornaliera costante di venetoclax, la dose di venetoclax deve essere ridotta di almeno il 75% in caso di trattamento concomitante con potenti inibitori di CYP3A (per le indicazioni sul dosaggio consultare l'informazione professionale di venetoclax). |
Anticoagulanti | ↑ rivaroxaban (153%, 53%) | L'inibizione di CYP3A e della P-gp causa un incremento dei livelli plasmatici e degli effetti farmacodinamici di rivaroxaban, che può portare a un aumento del rischio di emorragie. Pertanto, l'uso di ritonavir nei pazienti che ricevono rivaroxaban è sconsigliato. |
| ↑ dabigatran b (94%, 133%) | L'uso di Paxlovid in concomitanza con dabigatran è controindicato. |
| ↑ apixaban | La somministrazione in concomitanza con inibitori della P-gp e con potenti inibitori del CYP3A4 aumenta i livelli ematici di apixaban e aumenta il rischio di sanguinamento. Le raccomandazioni posologiche per la somministrazione di apixaban in concomitanza con inibitori della P-gp e con potenti inibitori del CYP3A4 dipendono dalla dose di apixaban. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale di apixaban. |
| ↑ vorapaxar* | Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir. La somministrazione di vorapaxar in concomitanza con Paxlovid deve essere evitata. |
| warfarin, ↑↓ S-warfarin (9%, 9%), ↓↔ R-warfarin (33%) | L'induzione di CYP1A2 e CYP2C9 porta a una riduzione dei livelli di R-warfarin, mentre in caso di somministrazione concomitante di ritonavir si osservano solo effetti farmacocinetici minori su S-warfarin. La diminuzione dei livelli di R-warfarin può portare a una riduzione dell'effetto anticoagulante; si raccomanda quindi di monitorare i parametri della coagulazione quando si somministra warfarin con ritonavir. |
Anticonvulsivanti | carbamazepinaa, fenobarbital, fenitoina, primidone | Carbamazepina, fenobarbital, fenitoina e primidone sono potenti induttori di CYP3A4, e questo può portare a una riduzione dell'esposizione a nirmatrelvir e ritonavir e a una possibile perdita della risposta virologica. L'uso in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↓ divalproex, ↓ lamotrigina, ↓ fenitoina | Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico induce l'ossidazione mediata da CYP2C9 e la glucuronidazione e dovrebbe quindi ridurre le concentrazioni plasmatiche degli anticonvulsivanti. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando questi medicamenti vengono somministrati insieme a ritonavir. La fenitoina può ridurre i livelli sierici di ritonavir. L'uso di Paxlovid in concomitanza con fenitoina è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| clonazepam | In caso di somministrazione concomitante di clonazepam può essere necessaria una riduzione della dose; si raccomanda il monitoraggio clinico. |
Antidepressivi | ↑ amitriptilina, ↑ fluoxetina, ↑ imipramina, ↑ nortriptilina, ↑ paroxetina, ↑ sertralina | Ritonavir somministrato come antiretrovirale inibisce probabilmente CYP2D6 e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni di imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina e sertralina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando questi medicamenti vengono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir (cfr. la rubrica «Interazioni»). |
| ↑ desipramina (145%, 22%) | L'AUC e la Cmax del metabolita 2-idrossilato erano inferiori rispettivamente del 15% e del 67%. In caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir, si raccomanda una riduzione della dose di desipramina. |
Medicamenti antigottosi | ↑ colchicina | Si deve prevedere un aumento delle concentrazioni di colchicina in caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir. Nei pazienti trattati con colchicina e ritonavir sono state segnalate interazioni farmacologiche pericolose per la vita e fatali (inibizione di CYP3A4 e P-gp). L'uso di colchicina in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Antistaminici | ↑ astemizolo*, ↑ terfenadina* | Incremento delle concentrazioni plasmatiche di astemizolo e terfenadina. Conseguente aumento del rischio di gravi aritmie causate da questi principi attivi; l'uso in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ fexofenadina | Quando viene somministrato come potenziatore farmacocinetico, ritonavir può alterare l'efflusso di fexofenadina mediato dalla P-gp, e questo può portare a un aumento delle concentrazioni di fexofenadina. |
| ↑ loratadina | Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce CYP3A e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni plasmatiche di loratadina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando loratadina è somministrata insieme a ritonavir. |
Antinfettivi | ↑ rifabutina (4 volte, 2.5 volte) ↑ metabolita 25-O-desacetil rifabutina (38 volte, 16 volte) | A causa del forte aumento dell'AUC di rifabutina, in caso di somministrazione concomitante con ritonavir come potenziatore farmacocinetico può essere indicata una riduzione della dose di rifabutina a 150 mg tre volte alla settimana. |
| ↓ voriconazolo (39%, 24%) | L'uso di voriconazolo in concomitanza con dosi di ritonavir per il potenziamento farmacocinetico deve essere evitato, salvo che la valutazione del rapporto beneficio/rischio per il paziente giustifichi l'uso di voriconazolo. |
| ↑ ketoconazolo (orale) (3.4 volte, 55%) | Ritonavir inibisce il metabolismo di ketoconazolo mediato da CYP3A. In caso di somministrazione in concomitanza con ritonavir, si deve considerare una riduzione della dose di ketoconazolo a causa della maggiore incidenza di effetti collaterali gastrointestinali ed epatici. |
| ↑ itraconazoloa, ↑ eritromicina | Itraconazolo aumenta l'AUC e la Cmax di nirmatrelvir rispettivamente del 39% e del 19%. Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce CYP3A4 e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni plasmatiche di itraconazolo ed eritromicina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando eritromicina o itraconazolo vengono somministrati insieme a ritonavir. |
| ↓ atovaquone | Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico induce la glucuronidazione e dovrebbe quindi ridurre le concentrazioni plasmatiche di atovaquone. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando atovaquone viene somministrato insieme a ritonavir. |
| ↑ bedaquilina | Non esistono studi di interazione con ritonavir da solo. A causa del rischio di effetti collaterali della bedaquilina, la somministrazione concomitante va evitata. Qualora i benefici superino i rischi, la bedaquilina deve essere somministrata con cautela in concomitanza con ritonavir. Si raccomandano controlli più frequenti dell'elettrocardiogramma e un monitoraggio delle transaminasi (cfr. l'informazione professionale di bedaquilina). |
| delamanid | Non esistono studi di interazione con ritonavir. In uno studio di interazione su volontari sani che hanno assunto per 14 giorni delamanid 100 mg due volte al giorno e lopinavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno, l'esposizione al metabolita di delamanid DM-6705 è aumentata del 30%. Nel caso in cui la somministrazione di delamanid in concomitanza con ritonavir sia considerata necessaria, a causa del rischio di prolungamento del QTc associato a DM-6705 si raccomanda un attento monitoraggio dell'ECG per tutta la durata del trattamento con delamanid (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali» e l'informazione professionale di delamanid). |
| ↑ claritromicina (77%, 31%), ↓ metabolita 14-OH-claritromicina (100%, 99%) | Vista l'ampia finestra terapeutica di claritromicina, nei pazienti con funzionalità renale normale non dovrebbe essere necessaria alcuna riduzione della dose. Dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno non devono essere somministrate insieme a ritonavir utilizzato come potenziatore farmacocinetico. Nei pazienti con funzionalità renale ridotta si dovrebbe prendere in considerazione una riduzione della dose di claritromicina: la dose deve essere ridotta del 50% nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 30 e 60 ml/min e del 75% nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min. |
| sulfametossazolo/trimetoprim | Non dovrebbe essere necessario un adeguamento della dose di sulfametossazolo/trimetoprim in caso di concomitante terapia con ritonavir. |
| ↑ acido fusidico | La somministrazione concomitante di ritonavir determinerebbe probabilmente un aumento delle concentrazioni plasmatiche sia dell'acido fusidico che dello stesso ritonavir ed è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| rifampicina/rifapentina* | Rifampicina e rifapentina sono potenti induttori di CYP3A4 che possono portare a una riduzione dell'esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e a una possibile perdita della risposta virologica. L'uso di rifampicina e rifapentina in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Medicamenti anti-HIV | ↑ efavirenz (21%) | In seguito alla somministrazione di efavirenz in concomitanza con ritonavir è stato osservato un aumento della frequenza di effetti collaterali (ad es. vertigini, nausea, parestesie) e anomalie di laboratorio (aumento degli enzimi epatici). |
| ↑ maraviroc (161%, 28%) | Ritonavir aumenta i livelli sierici di maraviroc come risultato dell'inibizione di CYP3A. Maraviroc può essere somministrato con ritonavir per aumentare l'esposizione a maraviroc. Per ulteriori informazioni consultare l'informazione professionale di maraviroc. |
| ↓ raltegravir (16%, 1%) | La somministrazione concomitante di ritonavir e raltegravir determina una lieve riduzione dei livelli di raltegravir. |
| ↓ zidovudina (25%, ND) | Ritonavir può indurre la glucuronidazione di zidovudina, con conseguente lieve riduzione dei livelli di zidovudina. Non dovrebbe essere necessario un adeguamento della dose. |
| ↑ atazanavir, ↑ darunavir, ↑ nevirapina, ↑ tipranavir, ↑ bictegravir/↔ emtricitabina/ ↑ tenofovir | Per ulteriori informazioni, consultare le rispettive informazioni professionali dei medicamenti anti-HIV. Ritonavir può aumentare significativamente le concentrazioni plasmatiche di bictegravir attraverso l'inibizione di CYP3A. Si presume che ritonavir aumenti l'assorbimento di tenovofir alafenamide attraverso l'inibizione di P-gp, con conseguente aumento della concentrazione sistemica di tenofovir. |
Medicamenti anti-HCV | ↑ glecaprevir/pibrentasvir | Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell'inibizione di P-gp, BCRP e OATP1B da parte di ritonavir. La somministrazione concomitante di glecaprevir/pibrentasvir e Paxlovid deve essere evitata a causa dell'aumento del rischio di incrementi dell'ALT associati a una maggiore esposizione a glecaprevir. |
| ↑ sofosbuvir/velpatasvir/
voxilaprevir | Le concentrazioni sieriche potrebbero essere aumentate a causa dell'inibizione di OATP1BI da parte di ritonavir. L'uso di sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir in concomitanza con Paxlovid non è consigliato. Per ulteriori informazioni, consultare le informazioni professionali di sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. |
Antipsicotici | ↑ aloperidolo, ↑ risperidone, ↑ tioridazina | Ritonavir probabilmente inibisce CYP2D6 e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni di aloperidolo, risperidone e tioridazina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando questi medicamenti vengono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir. |
| ↑ lurasidone | A causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir, si devono prevedere concentrazioni più elevate di lurasidone. La somministrazione in concomitanza con lurasidone è controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ pimozide* | La somministrazione concomitante di ritonavir porta verosimilmente a un aumento delle concentrazioni plasmatiche di pimozide ed è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ clozapina | Dato il rischio di un aumento significativo dell'esposizione a clozapina e degli eventi avversi a ciò associati, la somministrazione non deve avvenire in concomitanza a meno che non si ricorra a una consulenza multidisciplinare per gestire in modo sicuro la co-somministrazione. |
| ↑ quetiapina | A causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir, si deve prevedere un aumento della concentrazione di quetiapina. La somministrazione concomitante di Paxlovid e quetiapina è controindicata, in quanto può aumentare la tossicità correlata alla quetiapina (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
β2-simpaticomimetici a lunga durata d'azione | ↑ salmeterolo | Ritonavir inibisce CYP3A4, quindi si può prevedere un significativo aumento della concentrazione plasmatica di salmeterolo. Pertanto, l'uso in concomitanza con Paxlovid deve essere evitato. |
Medicamenti contro l'iperplasia prostatica benigna | ↑ silodosina | L'uso concomitante è controindicato a causa di una possibile ipotensione posturale (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Bloccanti dei canali del calcio | ↑ amlodipina, ↑ diltiazem, ↑ felodipina, ↑ nicardipina, ↑ nifedipina, ↑ verapamil | Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico o agente antiretrovirale inibisce CYP3A4 e dovrebbe quindi aumentare le concentrazioni plasmatiche degli antagonisti dei canali del calcio. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e indesiderati quando questi medicamenti vengono somministrati in concomitanza con ritonavir. |
| lercanidipina | La somministrazione di Paxlovid in concomitanza con lercanidipina deve essere evitata. |
Medicamenti cardiovascolari | ↑ aliskiren | L'uso in concomitanza con Paxlovid deve essere evitato. |
| ↑ eplerenone | La somministrazione in concomitanza con eplerenone è controindicata a causa del rischio di iperkaliemia (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ ivabradina | La somministrazione in concomitanza con ivabradina è controindicata a causa del potenziale di bradicardia o di disturbi della conduzione cardiaca (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ ticagrelor, ↑ vorapaxar*, ↓ clopidogrel, metaboliti attivi di clopidogrel | L'uso in concomitanza con Paxlovid deve essere evitato. |
| ↑cilostazolo* | Si raccomanda un adeguamento della dose di cilostazolo. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale di cilostazolo. |
Corticosteroidi metabolizzati principalmente dal CYP3A | ↑ betametasone, ↑ budesonide, ↑ ciclesonide, ↑ desametasone, ↑ fluticasone, ↑ metilprednisolone, ↑ mometasone, ↑ triamcinolone | La somministrazione in concomitanza con corticosteroidi (tutte le vie di somministrazione) la cui esposizione è significativamente aumentata da potenti inibitori del CYP3A può aumentare il rischio di sindrome di Cushing e di soppressione surrenalica. Tuttavia, il rischio di sindrome di Cushing e di soppressione surrenalica è basso con l'uso a breve termine di un potente inibitore del CYP3A4. Prendere in considerazione l'uso di corticosteroidi alternativi come il beclometasone, il prednisone e il prednisolone. |
Potenziatori del regolatore di conduttanza transmembrana nella fibrosi cistica | lumacaftor/ivacaftor | L'uso concomitante è controindicato a causa della possibile perdita della risposta virologica e della possibile resistenza (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ ivacaftor, ↑ elexacaftor/tezacaftor/ ivacaftor, ↑ tezacaftor/ivacaftor | Riduzione del dosaggio in caso di somministrazione in concomitanza con Paxlovid. Per ulteriori informazioni, consultare la relativa informazione professionale. |
Inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4) | ↑ saxagliptina | Si raccomanda un adeguamento della dose di saxagliptina. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale della saxagliptina. |
Antagonisti del recettore dell'endotelina | ↑ bosentan | La somministrazione concomitante di bosentan e ritonavir può aumentare la concentrazione massima di bosentan (Cmax) e l'AUC allo stato stazionario. L'assunzione di bosentan deve essere interrotta almeno 36 h prima dell'inizio del trattamento con Paxlovid. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale di bosentan. |
Derivati dell'ergotamina | ↑ diidroergotamina*, ↑ ergometrina*, ↑ ergotamina, ↑ metilergometrina | La somministrazione concomitante di ritonavir determinerebbe probabilmente un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei derivati dell'ergotamina ed è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni») |
Medicamenti che influenzano la motilità GI | ↑ cisapride* | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di cisapride e conseguente aumento del rischio di aritmie gravi dovute a questo medicamento. L'uso in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Preparati vegetali | erba di San Giovanni | Preparati vegetali che contengono erba di San Giovanni (Hypericum perforatum): a causa del rischio di riduzione delle concentrazioni plasmatiche e degli effetti clinici di nirmatrelvir e ritonavir, l'uso in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Inibitori della HMG-CoA reduttasi | ↑ lovastatina*, ↑ simvastatina | Gli inibitori della HMG-CoA reduttasi fortemente dipendenti dalla metabolizzazione da parte di CYP3A, come lovastatina e simvastatina, dovrebbero subire un significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche in caso di somministrazione concomitante a ritonavir come agente antiretrovirale o potenziatore farmacocinetico. Poiché l'aumento delle concentrazioni di lovastatina e simvastatina può predisporre i pazienti allo sviluppo di miopatie, inclusa rabdomiolisi, l'associazione di questi medicamenti con ritonavir è controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). Lovastatina e simvastatina devono essere interrotte almeno 12 h prima dell'inizio del trattamento con Paxlovid, durante i 5 giorni di trattamento con Paxlovid e per 5 giorni dopo la fine del trattamento con Paxlovid. |
| ↑ atorvastatina, ↑ rosuvastatina | Il metabolismo dell'atorvastatina è meno dipendente da CYP3A. Sebbene l'escrezione di rosuvastatina non dipenda da CYP3A, è stato segnalato un aumento dell'esposizione a rosuvastatina con la somministrazione concomitante di ritonavir. Il meccanismo di questa interazione non è chiaro, ma potrebbe essere il risultato dell'inibizione di un trasportatore. Quando ritonavir viene utilizzato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, dovrebbero essere somministrate le dosi più basse possibili di atorvastatina o rosuvastatina. L'assunzione di atorvastatina e rosuvastatina non deve essere interrotta né prima dell'inizio né dopo il completamento della terapia con Paxlovid. |
| ↑ fluvastatina, ↑ pravastatina | Il metabolismo di pravastatina e fluvastatina non dipende da CYP3A e non sono attese interazioni con ritonavir. Qualora sia indicato il trattamento con un inibitore della HMG-CoA reduttasi, si raccomanda l'uso di pravastatina o fluvastatina. |
Contraccettivi ormonali | ↓ etinilestradiolo (40%, 32%) | Quando ritonavir viene somministrato in concomitanza a etinilestradiolo alle dosi utilizzate per il trattamento antiretrovirale o il miglioramento della farmacocinetica, si deve valutare l'uso di un metodo di barriera o di un contraccettivo non ormonale per la contraccezione durante il trattamento di 5 giorni con Paxlovid e fino ad un ciclo mestruale dopo l'interruzione di Paxlovid. Ritonavir può alterare il quadro mestruale e riduce l'efficacia dei contraccettivi contenenti estrogeni. |
Immunosoppressori | Inibitori della calcineurina: ↑ ciclosporina, ↑ tacrolimus | L'uso di inibitori della calcineurina in concomitanza con inibitori di mTOR durante il trattamento con Paxlovid deve essere evitato. |
| Inibitori di mTOR: ↑ everolimus, ↑ sirolimus | Se ciò non è possibile, si raccomandano un adeguamento della dose dell'immunosoppressore e un monitoraggio attento e regolare delle concentrazioni dell'immunosoppressore e degli effetti indesiderati ad esso associati durante e dopo il trattamento con Paxlovid. Ulteriori informazioni sono riportate nell'informazione professionale del relativo immunosoppressore e nelle più recenti linee guida terapeutiche. Consultare un gruppo multidisciplinare di esperti (cfr. la rubrica «Avvertenze e misure precauzionali»). |
| ↑ voclosporina* | La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di nefrotossicità acuta e/o cronica (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Inibitori della Janus chinasi (JAK) | ↑ tofacitinib | Si raccomanda un adeguamento della dose di tofacitinib. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale di tofacitinib. |
| ↑ upadacitinib | Le raccomandazioni posologiche per la somministrazione di upadacitinib in concomitanza con Paxlovid dipendono dalla rispettiva indicazione di upadacitinib. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale di upadacitinib. |
Principi attivi modificanti i lipidi | ↑ lomitapide* | Gli inibitori di CYP3A4 incrementano l'esposizione a lomitapide, con un aumento dell'esposizione di 27 volte con gli inibitori più potenti. A causa dell'inibizione di CYP3A da parte di ritonavir, si deve prevedere un aumento della concentrazione di lomitapide. L'uso di Paxlovid in concomitanza con lomitapide è controindicato a causa del potenziale di epatotossicità e di effetti collaterali gastrointestinali (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Antiemicranici | ↑ eletriptano | La somministrazione concomitante di eletriptano è controindicata per un minimo di 72 h dall'assunzione di Paxlovid a causa del potenziale di gravi reazioni avverse, inclusi eventi cardiovascolari e cerebrovascolari (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ rimegepant | L'uso concomitante deve essere evitato. |
| ↑ ubrogepant* | La somministrazione concomitante di ubrogepant è controindicata a causa del potenziale di gravi reazioni avverse (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi | ↑ finerenone | La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di gravi reazioni avverse, tra cui iperkaliemia, ipotensione e iponatremia (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Antagonisti dei recettori muscarinici | ↑ darifenacina | La dose giornaliera di darifenacina non deve superare i 7.5 mg in caso di somministrazione in concomitanza con Paxlovid. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale della darifenacina. |
| ↑ solifenacina | La dose giornaliera di solifenacina non deve superare i 5 mg in caso di somministrazione in concomitanza con Paxlovid. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale della solifenacina. |
Agenti neuropsichiatrici | ↑ suvorexant* | L'uso concomitante di suvorexant deve essere evitato. |
| ↑ aripiprazolo*, ↑ brexpiprazolo*, ↑ cariprazina, ↑ iloperidone*, ↑ lumateperone*, ↑ pimavanserina* | Si raccomanda un adeguamento della dose di aripiprazolo, brexpiprazolo, cariprazina, iloperidone, lumateperone e pimavanserina. Per ulteriori informazioni, consultare la relativa informazione sul prodotto. |
Antagonisti degli oppioidi | ↑ naloxegol | La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di sintomi di astinenza da oppioidi (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5) | ↑ avanafil (13 volte, 2.4 volte) | Poiché non è ancora stato stabilito uno schema posologico sicuro ed efficace per avanafil, l'uso di avanafil in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ riociguat | Le concentrazioni sieriche possono aumentare a causa dell'inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. Si raccomanda un adeguamento della dose di riociguat. Per ulteriori informazioni, consultare l'informazione professionale di riociguat. |
| ↑ sildenafil (11 volte, 4 volte) | L'uso di sildenafil in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ tadalafil (124%, ↔) | L'uso di tadalafil in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ vardenafil (49 volte, 13 volte) | L'uso di vardenafil in concomitanza con Paxlovid è controindicato (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Sedativi/ipnotici | ↑ clorazepato*, ↑ diazepam, ↑ estazolam*, ↑ flurazepam, | La somministrazione concomitante di ritonavir determinerebbe probabilmente un aumento delle concentrazioni plasmatiche di clorazepato, diazepam, estazolam e flurazepam ed è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ buspirone*, ↑ zolpidem (28%, 22%) | Questi medicamenti possono richiedere una riduzione della dose e il monitoraggio degli eventi avversi quando sono somministrati in concomitanza con Paxlovid. |
| ↑ midazolam orale (1'330%, 268%) e parenterale b | Midazolam è metabolizzato in misura rilevante da CYP3A4. La somministrazione in concomitanza con Paxlovid può provocare un forte aumento della concentrazione di midazolam. Si può prevedere che le concentrazioni plasmatiche di midazolam siano significativamente più elevate in caso di somministrazione orale di midazolam. Pertanto, Paxlovid non deve essere somministrato insieme a midazolam per via orale (cfr. la rubrica «Controindicazioni»), mentre la somministrazione concomitante di Paxlovid e midazolam parenterale richiede cautela. I dati sull'uso di midazolam parenterale in concomitanza con altri inibitori della proteasi indicano un possibile aumento di 3–4 volte dei livelli plasmatici di midazolam. Quando viene utilizzato con midazolam per via parenterale, Paxlovid deve essere somministrato in un'unità di terapia intensiva o in una struttura simile che garantisca uno stretto monitoraggio clinico e una gestione medica appropriata in caso di depressione respiratoria e/o sedazione prolungata. Bisogna valutare un adeguamento della dose di midazolam, soprattutto se si somministra più di una dose singola di midazolam. |
| ↑ triazolam (>20 volte, 87%) | La somministrazione concomitante di ritonavir determinerebbe probabilmente un aumento delle concentrazioni plasmatiche di triazolam ed è quindi controindicata (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
| ↑ alprazolam (2.5 volte, ↔) | Il metabolismo di alprazolam viene inibito dopo l'introduzione di ritonavir. Quando si utilizza alprazolam in concomitanza con ritonavir somministrato come antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico, occorre avere cautela nei primi giorni di somministrazione, prima che si sviluppi l'induzione del metabolismo di alprazolam. |
Agonisti del recettore 1A della serotonina/antagonisti del recettore 2A della serotonina | ↑ flibanserina* | La somministrazione concomitante è controindicata a causa del potenziale di ipotensione, sincope e depressione del SNC (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Disassuefazione dal fumo | ↓ bupropione (22%, 21%) | Bupropione è metabolizzato prevalentemente da CYP2B6. In caso di somministrazione concomitante di bupropione con dosi ripetute di ritonavir, si può prevedere una riduzione dei livelli di bupropione. Si ritiene che questi effetti siano dovuti a un'induzione del metabolismo di bupropione. Tuttavia, poiché ritonavir inibisce anche CYP2B6 in vitro, non si deve superare la dose raccomandata di bupropione. Contrariamente a quanto osservato con la somministrazione a lungo termine, dopo l'uso a breve termine di basse dosi di ritonavir (200 mg due volte al giorno per 2 giorni) non vi sono state interazioni significative con bupropione; questo indica probabilmente che la riduzione delle concentrazioni di bupropione comincia solo alcuni giorni dopo l'inizio della cosomministrazione di ritonavir. |
Terapia sostitutiva dell'ormone tiroideo | levotiroxina | Nella fase di post-marketing sono stati segnalati casi che indicano una possibile interazione tra prodotti contenenti ritonavir e levotiroxina. Nei pazienti trattati con levotiroxina, l'ormone tireostimolante (TSH) deve essere monitorato almeno nel primo mese dall'inizio e/o dall'interruzione del trattamento con ritonavir. |
Antagonisti del recettore della vasopressina | ↑ tolvaptan | L'uso concomitante è controindicato a causa di possibile disidratazione, ipovolemia e iperkaliemia (cfr. la rubrica «Controindicazioni»). |
Abbreviazioni: ALT = alanina aminotransferasi * Non omologato in Svizzera, a cfr. la rubrica «Interazioni» tabella 2, b cfr. la rubrica «Interazioni» tabella 3. |
Influsso di altre sostanze sulla farmacocinetica di Paxlovid
Nirmatrelvir e ritonavir sono substrati di CYP3A; pertanto, i medicamenti che inducono CYP3A possono diminuire le concentrazioni plasmatiche di nirmatrelvir e ritonavir e ridurre l'effetto terapeutico di Paxlovid.
Gli effetti dell'uso concomitante di Paxlovid e itraconazolo (un inibitore di CYP3A) o carbamazepina (un induttore di CYP3A) sull'AUC e la Cmax di nirmatrelvir sono riassunti nella tabella 2 (Effetti di altri medicamenti su nirmatrelvir).
Tabella 2: Interazioni con altri medicamenti: parametri farmacocinetici di nirmatrelvir in presenza di medicamenti somministrati in concomitanza
Medicamento somministrato in concomitanza | Dose (schema) | N | Rapporto percentuale dei parametri farmacocinetici di nirmatrelvira (IC al 90%); nessun effetto = 100 |
Medicamento somministrato in concomitanza | nirmatrelvir/
ritonavir | Cmax | AUCb |
Carbamazepinac | 300 mg due volte al giorno
(16 dosi) | 300 mg/100 mg una volta al giorno (2 dosi) | 10 | 56.82 (47.04; 68.62) | 44.50 (33.77; 58.65) |
Itraconazolo | 200 mg una volta al giorno
(8 dosi) | 300 mg/100 mg due volte al giorno
(5 dosi) | 11 | 118.57 (112.50; 124.97) | 138.82 (129.25; 149.11) |
Abbreviazioni: AUC = area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo, IC = intervallo di confidenza, Cmax = concentrazione plasmatica massima osservata. a Rapporto percentuale test (ossia carbamazepina o itraconazolo in combinazione con nirmatrelvir/ritonavir)/prodotto di riferimento (ossia nirmatrelvir/ritonavir da soli) b Per carbamazepina: AUC = AUCinf, per itraconazolo: AUC = AUCtau c Titolazione della dose di carbamazepina fino a 300 mg due volte al giorno dal giorno 8 al giorno 15 (ad es. 100 mg due volte al giorno dal giorno 1 al giorno 3 e 200 mg due volte al giorno dal giorno 4 al giorno 7) |
Gli effetti della somministrazione concomitante di Paxlovid e midazolam (substrato del CYP3A4) o dabigatran (substrato della P-gp) sull'AUC e sulla Cmax di midazolam o dabigatran sono riassunti nella tabella 3.
Tabella 3: Effetti di nirmatrelvir/ritonavir sulla farmacocinetica del medicamento somministrato in concomitanza
Medicamento somministrato in concomitanza | Dose (schema) | N | Rapporto percentualea test/prodotto di riferimento delle medie geometriche (IC al 90%); nessun effetto = 100 |
Somministrato in concomitanza | Nirmatrelvir/
ritonavir | Cmax | AUC b |
Midazolam c | 2 mg
(1 dose) | 300 mg/100 mg due volte al giorno (9 dosi) b | 10 | 368.33 (318.91, 425.41) | 1430.02 (1204.54, 1697.71) |
Dabigatran c | 75 mg
(1 dose) | 300 mg/100 mg due volte al giorno (4 dosi) b | 24 | 233.06 (172.14, 315.54) | 194.47 (155.29, 243.55) |
Abbreviazioni: AUC = area sotto la curva concentrazione plasmatica-tempo, IC = intervallo di confidenza, Cmax = concentrazione plasmatica massima osservata.
a Rapporto percentuale test (ossia midazolam o dabigatran in combinazione con nirmatrelvir/ritonavir)/prodotto di riferimento (ossia midazolam o dabigatran da soli)
b AUC = AUCinf per entrambi midazolam e dabigatran.
c Per midazolam, test= nirmatrelvir/ritonavir più midazolam, prodotto di riferimento=midazolam. Midazolam è un substrato indice di CYP3A4. Per dabigatran, test=nirmatrelvir/ritonavir più dabigatran, prodotto di riferimento=dabigatran. Dabigatran è un substrato indice della P-gp.
Gravidanza, allattamento
Donne in età fertile
Sono disponibili solo dati limitati sull'uso di Paxlovid in donne in gravidanza che possano fornire informazioni sul rischio di effetti indesiderati associati al medicamento sullo sviluppo fetale/embrionale. Le donne in età fertile devono evitare una gravidanza durante il trattamento con Paxlovid e per 7 giorni dopo la sua conclusione.
L'uso di ritonavir può ridurre l'efficacia dei contraccettivi ormonali combinati. Si deve consigliare alle pazienti che assumono contraccettivi ormonali combinati di utilizzare un metodo contraccettivo efficace alternativo o un metodo di barriera aggiuntivo durante il trattamento con Paxlovid e fino al successivo ciclo mestruale (cfr. la rubrica «Interazioni»).
Gravidanza
Sono disponibili solo dati limitati sull'uso di Paxlovid in donne in gravidanza.
Negli studi di tossicità sullo sviluppo embrio-fetale in ratti e conigli, non sono stati osservati effetti di nirmatrelvir sulla morfologia fetale o la vitalità embrio-fetale con nessuna delle dosi testate, sebbene nei conigli sia stato riscontrato un peso corporeo fetale inferiore. In uno studio sullo sviluppo pre- e postnatale nei ratti non sono stati osservati effetti dannosi di nirmatrelvir (cfr. la rubrica «Dati preclinici»).
I dati su un gran numero di donne esposte a ritonavir durante la gravidanza non indicano un aumento del tasso di malformazioni rispetto a quello osservato nella popolazione attraverso i sistemi di segnalazione delle malformazioni.
I dati degli esperimenti sugli animali con ritonavir hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (cfr. la rubrica «Dati preclinici»).
L'uso di Paxlovid in gravidanza e nelle donne in età fertile che non utilizzano contraccettivi è sconsigliato, salvo che la situazione clinica richieda il trattamento con Paxlovid.
Allattamento
Non sono disponibili dati sull'uso di Paxlovid in donne in allattamento.
Non è noto se nirmatrelvir passi nel latte materno nell'uomo o negli animali. Non vi sono indicazioni neppure sugli effetti di nirmatrelvir sul lattante o sulla produzione di latte. I limitati dati pubblicati riportano la presenza di ritonavir nel latte materno. Non vi sono informazioni riguardo agli effetti di ritonavir sul neonato allattato al seno/lattante o sulla produzione di latte. Non si può escludere un rischio per i neonati/lattanti. L'allattamento deve essere sospeso durante il trattamento con Paxlovid e per 7 giorni dopo la sua conclusione.
Fertilità
Non sono disponibili dati negli esseri umani sugli effetti di Paxlovid (nirmatrelvir e ritonavir) o del solo ritonavir sulla fertilità.
Né nirmatrelvir né ritonavir, studiati separatamente, hanno mostrato effetti sulla fertilità nei ratti (cfr. la rubrica «Dati preclinici»).
Effetti sulla capacità di condurre veicoli e sull'impiego di macchine
Si ritiene che Paxlovid non abbia effetti sulla capacità di guidare veicoli o sulla capacità di utilizzare macchine.
Effetti indesiderati
Riassunto del profilo di sicurezza
Il profilo di sicurezza di Paxlovid si basa sui dati provenienti da due studi randomizzati, controllati con placebo, di fase 2/3, condotti su partecipanti adulti di età pari o superiore a 18 anni (cfr. la rubrica «Farmacodinamica»).
·Negli studi C4671005 (EPIC-HR) e C4671002 (EPIC-SR), Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg) è stato esaminato ogni 12 ore per 5 giorni in partecipanti sintomatici con diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 confermata in laboratorio. I partecipanti dovevano presentare un'infezione da COVID-19 da lieve a moderata all'inizio dello studio.
Nei due studi, 1'692 partecipanti hanno ricevuto una dose di Paxlovid e 1'687 partecipanti hanno ricevuto una dose di placebo. Gli effetti indesiderati più comuni (incidenza ≥1% nel gruppo Paxlovid) sono stati disgeusia (rispettivamente 5.4% e 0.2%) e diarrea (rispettivamente 3.4% e 2.1%).
Elenco degli effetti indesiderati
Gli effetti indesiderati sono classificati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA e la frequenza secondo la seguente convenzione: «molto comune» (≥1/10); «comune» (≥1/100, <1/10); «non comune» (≥1/1000, <1/100); «raro» (≥1/10'000, <1/1000); «molto raro» (<1/10'000); «non nota» (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Tabella 4: Effetti indesiderati di Paxlovid
Classificazione sistemica organica | Frequenza | Effetti collaterali |
Disturbi del sistema immunitario | Non comune | Ipersensibilità* |
| Non nota | Anafilassi |
Patologie del sistema nervoso | Comune | Disgeusia, cefalea |
Patologie vascolari | Non comune | Ipertensione |
Patologie gastrointestinali | Comune | Diarrea, nausea*, vomito |
| Non comune | Dolore addominale* |
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Raro | Necrolisi epidermica tossica*, sindrome di Stevens-Johnson* |
Patologie generali e condizioni relative alla sede di somministrazione | Non nota | Malessere* |
* Effetti indesiderati del medicamento identificati dopo l'introduzione sul mercato
Descrizione di specifici effetti indesiderati e informazioni supplementari
Nello studio EPIC-HR sono stati osservati con una frequenza numericamente maggiore effetti indesiderati associati a mialgia e ipertensione.
La notifica di effetti collaterali sospetti dopo l'omologazione del medicamento è molto importante. Consente una sorveglianza continua del rapporto rischio-beneficio del medicamento. Chi esercita una professione sanitaria è invitato a segnalare qualsiasi effetto indesiderato sospetto, nuovo o serio, attraverso il portale online ElViS (Electronic Vigilance System). Maggiori informazioni sul sito www.swissmedic.ch.
Posologia eccessiva
Il trattamento del sovradosaggio di Paxlovid deve comprendere misure generali di supporto, tra cui il monitoraggio dei segni vitali e l'osservazione delle condizioni cliniche del paziente. Non esiste un antidoto specifico per il sovradosaggio di Paxlovid.
Proprietà/Effetti
Codice ATC
J05AE30
Meccanismo d'azione
Nirmatrelvir è un inibitore peptidomimetico della proteasi principale (Mpro) di SARS-CoV-2, nota anche come proteasi 3C-simile (3CLpro) o proteasi nsp5. Con l'inibizione della Mpro di SARS-CoV-2, la proteasi non è più in grado di processare i precursori poliproteici e questo impedisce la replicazione virale.
Ritonavir inibisce il metabolismo di nirmatrelvir mediato da CYP3A, aumentando le concentrazioni plasmatiche di nirmatrelvir.
Attività antivirale
Attività antivirale in vitro
Nirmatrelvir ha mostrato attività antivirale contro l'infezione da SARS-CoV-2 delle cellule dNHBE [differentiated normal human bronchial epithelial], una linea cellulare umana primaria di epitelio polmonare alveolare (EC50 pari a 61.8 nM ed EC90 pari a 181 nM) dopo tre giorni di esposizione al medicamento.
L'attività antivirale di nirmatrelvir contro le sottovarianti Omicron BA.2, BA.2.12.1, BA.4, BA.4.6, BA.5, BF.7 (P252L+F294L), BF.7 (T243I), BQ.1.11, BQ.1 e XBB.1.5 è stata valutata nelle cellule Vero E6-TMPRSS2 in presenza di un inibitore della P-gp. Nirmatrelvir presentava un valore EC50 mediano pari a 73 nM (intervallo: 39-146 nM) contro le sottovarianti Omicron, riflettendo una variazione del valore EC50 ≤1.5 volte rispetto all'isolato USA-WA1/2020.
Inoltre, l'attività antivirale di nirmatrelvir contro le varianti SARS-CoV-2 Alpha, Beta, Gamma, Delta,
Lambda, Mu e Omicron BA.1 è stata valutata nelle cellule knockout Vero E6 P-gp. Nirmatrelvir presentava un valore EC50 mediano pari a 25 nM (intervallo: 16-141 nM). La variante Beta era la variante testata meno suscettibile, con una variazione del valore EC50 pari a 3.7 volte rispetto all'isolato USA-WA1/2020. Le altre varianti presentavano valori EC50 ≤1.1 volte rispetto a USAWA1/2020.
Resistenza antivirale nelle colture cellulari e nei test biochimici
I residui della Mpro di SARS-CoV-2 potenzialmente associati alla resistenza a nirmatrelvir sono stati identificati utilizzando una serie di metodi, tra cui la selezione della resistenza a SARS-CoV-2, il test dei virus SARS-CoV-2 ricombinanti con sostituzioni nella Mpro e test biochimici con Mpro di SARS-CoV-2 ricombinante contenente sostituzioni di amminoacidi. Nella tabella 5 sono indicate le sostituzioni nella Mpro e le combinazioni di sostituzioni nella Mpro osservate nei virus SARS-CoV-2 selezionati utilizzando nirmatrelvir in coltura cellulare. Le singole sostituzioni nella Mpro sono riportate indipendentemente dal fatto che si siano verificate singolarmente o in combinazione con altre sostituzioni nella Mpro. Si noti che le sostituzioni S301P e T304I nella Mpro si sovrappongono alle posizioni P6 e P3 del sito di clivaggio nsp5/nsp6 nel dominio C-terminale della Mpro. Le sostituzioni in altri siti di clivaggio della Mpro non sono state associate alla resistenza a nirmatrelvir nelle colture cellulari. Il significato clinico di queste sostituzioni non è noto.
Tabella 5: Sostituzioni di amminoacidi nella Mpro di SARS-CoV-2 selezionate utilizzando nirmatrelvir in coltura cellulare
Sostituzioni singole (Variazione del valore EC50) | T21I (1.1-4.6), L50F (1.5-4.2), P108S (ND), T135I (ND), F140L (4.1), S144A (2.2-5.3), C160F (ND), E166A (3.3), E166V (25-288), L167F (ND), T169I (ND), H172Y (ND), A173V (0.9-1.7), V186A (ND), R188G (ND), A191V (ND), A193P (ND), P252L (5.9), S301P (ND), e T304I (1.4-5.5). |
Sostituzioni ≥2 (Variazione del valore EC50) | T21I+S144A (9.4), T21I+E166V (83), T21I+A173V (3.1), T21I+T304I (3.0-7.9), L50F+E166V (34-175), L50F+T304I (5.9), T135I+T304I (3.8), F140L+A173V (10.1), H172Y+P252L (ND), A173V+T304I (20.2), T21I+L50F+A193P+S301P (28.8), T21I+S144A+T304I (27.8), T21I+C160F+A173V+V186A+T304I (28.5), T21I+A173V+T304I (15), e L50F+F140L+L167F+T304I (54.7). |
Abbreviazioni: ND=nessun dato (la sostituzione è risultata dalla selezione della resistenza a nirmatrelvir, ma non è stata testata per la determinazione dell'EC50 in un saggio antivirale).
In un test biochimico con la Mpro di SARS-CoV-2 ricombinante contenente sostituzioni di amminoacidi, le seguenti sostituzioni nella Mpro di SARS-CoV-2 hanno portato a una riduzione ≥3 volte dell'attività (variazione basata sui valori Ki) di nirmatrelvir: Y54A (25), F140A (21), F140L (7.6), F140S (230), G143S (3.6), S144A (46), S144E (480), S144T (170), H164N (6.7), E166A (35), E166G (6.2), E166V (7700), P168del (9.3), H172Y (250), A173S (4.1), A173V (16), R188G (38), Q192L (29), Q192P (7.8) e V297A (3.0). Inoltre, le seguenti combinazioni di sostituzioni nella Mpro hanno portato a una riduzione ≥3 volte dell'attività di nirmatrelvir: T21I+S144A (20), T21I+E166V (11000), T21I+A173V (15), L50F+E166V (4500), E55L+S144A (56), T135I+T304I (5.1), F140L+A173V (95), S144A+T304I (28), E166V+L232R (5700), P168del+A173V (170), H172Y+P252L (180), A173V+T304I (28), T21I+S144A+T304I (51), T21I+A173V+T304I (55), L50F+E166A+L167F (180), T21I+L50F+A193P+S301P (7.3), L50F+F140L+L167F+T304I (190) e T21I+C160F+A173V+V186A+T304I (28). Le seguenti sostituzioni e combinazioni di sostituzioni si sono verificate in coltura cellulare, ma nei saggi biochimici hanno portato a una riduzione <3 volte dell'attività di nirmatrelvir: T21I (1.6), L50F (0.2), P108S (2.9), T135I (2.2), C160F (0.6), L167F (0.9), T169I (1.4), V186A (0.8), A191V (0.8), A193P (0.9), P252L (0.9), S301P (0.2), T304I (1.0), T21I+T304I (1.8) e L50F+T304I (1.3). Il significato clinico di queste sostituzioni non è noto.
La maggior parte delle singole e alcune delle doppie sostituzioni di amminoacidi nella Mpro identificate che hanno ridotto la sensibilità di SARS-CoV-2 a nirmatrelvir hanno portato a una variazione dell'EC50 <5 volte rispetto al SARS-CoV-2 wild type in un test antivirale su cellule. I virus contenenti E166V mostrano la più marcata riduzione della sensibilità a nirmatrelvir e sembrano avere difetti di replicazione, in quanto non sono riusciti a replicarsi o hanno prodotto un titolo virale molto basso. In generale, le triple e alcune delle doppie sostituzioni di amminoacidi nella Mpro hanno portato a variazioni dell'EC50 di oltre 5 volte rispetto al wild type. La significatività clinica deve essere maggiormente compresa, in particolare in relazione a un'elevata esposizione clinica a nirmatrelvir (≥5× EC90). Ad oggi, queste sostituzioni negli studi EPIC-HR o EPIC-SR non sono state identificate come sostituzioni causate dal trattamento associabili a ospedalizzazione o morte.
Le sostituzioni correlate al trattamento sono state analizzate tra i partecipanti agli studi clinici EPIC-HR/SR, per i quali erano disponibili dati sulle sequenze sia al basale sia dopo la fine dello studio (n=907 partecipanti trattati con Paxlovid, n=946 partecipanti trattati con placebo). Le variazioni di amminoacidi nella Mpro di SARS-CoV-2 sono state classificate come sostituzioni trattate con Paxlovid se erano assenti al basale, se si sono verificate nella stessa posizione amminoacidica in 3 o più partecipanti trattati con Paxlovid e se si sono verificate con una frequenza ≥2.5 volte maggiore nei partecipanti trattati con Paxlovid rispetto ai partecipanti trattati con placebo dopo l'assunzione. Sono state osservate le seguenti sostituzioni nella Mpro correlate al trattamento con Paxlovid: T98I/R/del (n=4), E166V (n=3) e W207L/R/del (n=4). All'interno dei siti di clivaggio della Mpro sono state osservate le seguenti sostituzioni correlate al trattamento con Paxlovid: A5328S/V (n=7) e S6799A/P/Y (n=4). Queste sostituzioni nel sito di clivaggio non erano associate alla contemporanea insorgenza di sostituzioni specifiche nella Mpro.
Nessuna delle sostituzioni nella Mpro o nei siti di clivaggio della Mpro correlate al trattamento sopra elencate si è verificata in pazienti trattati con Paxlovid ricoverati. Pertanto, il significato clinico di queste sostituzioni non è noto.
Rebound della carica virale
Dopo il trattamento è stato osservato un aumento dei livelli di RNA di SARS-CoV-2 (ossia un rebound dell’RNA virale) nel naso il giorno 10 e/o il giorno 14 in un sottogruppo di soggetti che avevano ricevuto Paxlovid e placebo negli studi EPIC-HR ed EPIC-SR, indipendentemente dai sintomi di COVID-19. La frequenza del rilevamento di un rebound dell’RNA virale nel naso dopo il trattamento variava a seconda dei parametri dell’analisi, ma era generalmente simile nei soggetti trattati con Paxlovid e in quelli trattati con placebo. Una percentuale analoga o più bassa di soggetti trattati con placebo rispetto a quelli trattati con Paxlovid presentava risultati relativi all’RNA virale nel naso <limite inferiore di quantificazione (LLOQ) in tutti i punti temporali dello studio, sia nella fase di trattamento sia in quella successiva al trattamento.
Il rebound dell'RNA virale dopo il trattamento non era associato all'esito clinico primario di ospedalizzazione correlata a COVID-19 o di morte per qualsiasi causa fino al giorno 28 dopo il trattamento di 5 giorni con Paxlovid. La rilevanza clinica di un aumento dell'RNA virale dopo il trattamento con Paxlovid o placebo non è nota.
Gli studi EPIC-HR e EPIC-SR non erano concepiti per esaminare il rebound sintomatico dell'RNA virale e la maggior parte dei sintomi si è verificata dopo il giorno 14 (l'ultimo giorno in cui i livelli di RNA di SARS-CoV-2 sono stati determinati come di routine). La frequenza di recidiva dei sintomi al giorno 28 era simile tra i pazienti trattati con Paxlovid e quelli trattati con placebo, indipendentemente dai risultati relativi all'RNA virale.
Resistenza crociata
Non si prevede una resistenza crociata tra nirmatrelvir e altri principi attivi anti-SARS-CoV-2 che non sono inibitori della Mpro.
Farmacodinamica
Elettrofisiologia cardiaca
Al triplo della concentrazione plasmatica massima (Cmax) allo stato stazionario alla dose raccomandata, nirmatrelvir non prolunga l'intervallo QTc in misura clinicamente rilevante.
Effetti sulla concentrazione di RNA virale
Le variazioni dei valori di RNA virale nei campioni nasofaringei al giorno 5 rispetto al basale e in confronto al placebo sono riassunte per studio nella tabella 6.
Tabella 6: Analisi delle variazioni dal basale al giorno 5 in log10 (livelli di RNA virale, copie/ml);
EPIC HR e EPIC-SR (set di analisi mITT1)
| EPIC-HR (mITT1a) | EPIC-SR (mITT1b) |
| Paxlovid | Placebo | Paxlovid | Placebo |
VoCc primarie | Delta (99%) | Delta (79%) Omicron (19%) |
Basale | n=764 | n=784 | n=542 | n=514 |
Mediana | 6.075 | 5.990 | 6.615 | 6.430 |
Media (SD) | 5.780
(2.077) | 5.617
(2.143) | 6.214
(1.794) | 6.045
(1.862) |
Giorno 5 | n=676 | n=683 | n=498 | n=473 |
Variazione mediana rispetto al basale | -2.990 | -2.160 | -3.680 | -2.630 |
Riduzione mediana rispetto al placebo | -0.830 | | -1.050 | |
Variazione aggiustata rispetto al basale, valore medio (IC al 95%) | -3.087
(-3.219,
-2.955) | -2.310
(-2.439,
-2.180) | -3.419
(-3.584,
-3.253) | -2.551
(-2.723,
-2.378) |
Riduzione rispetto al placebo, valore medio (IC al 95%) | -0.777
(-0.937,
-0.617) | | -0.868
(-1.073,
-0.663) | |
Valore p | <0.0001 | | <0.0001 | |
Abbreviazioni: IC=intervallo di confidenza; COVID-19=malattia da Coronavirus 2019; mAb=anticorpi monoclonali; mITT=modified intent-to-treat; RT-PCR=reazione a catena della polimerasi inversa; SD=deviazione standard; VoC=variante di preoccupazione. a Tutti i partecipanti trattati con insorgenza dei sintomi ≤5 giorni che non hanno ricevuto o non dovevano ricevere un trattamento terapeutico con mAb anti-COVID-19 all'inizio dello studio. b Tutti i partecipanti trattati con almeno una visita dopo l'inizio dello studio fino al giorno 28; il 57% di questi partecipanti era vaccinato contro COVID-19 all'inizio dello studio. c La percentuale di appartenenza alla VoC si riferisce all'intera popolazione dello studio per EPIC-HR e EPIC-SR. |
L'entità della riduzione dei livelli di RNA virale rispetto al placebo dopo un trattamento di 5 giorni con Paxlovid era simile in tutti gli studi, inclusi gli studi con partecipanti non vaccinati (EPIC-HR) e gli studi con partecipanti non vaccinati e vaccinati (EPIC-SR).
Effetti sui lipidi
Le variazioni dei lipidi nel gruppo trattato con nirmatrelvir/ritonavir non differivano a livello statistico da quelle del gruppo trattato con placebo/ritonavir; ciò è quanto emerso da un'analisi esplorativa dei lipidi con molteplici coorti di dose in cui volontari sani sono stati randomizzati a ricevere dosi crescenti (75, 250 e 500 mg) di nirmatrelvir (n=4 per coorte) o placebo (n=2 per coorte) insieme a ritonavir 100 mg due volte al giorno per 10 giorni.
Nei volontari che hanno ricevuto placebo/ritonavir due volte al giorno è stato osservato un lieve aumento del colesterolo (≤27.2 mg/dl), del colesterolo LDL (≤23.2 mg/dl), dei trigliceridi (≤64.3 mg/dl) e una diminuzione del colesterolo HDL (≤4 mg/dl). Il significato clinico di tali variazioni durante un trattamento a breve termine non è noto.
Efficacia clinica
Efficacia nei partecipanti ad alto rischio di sviluppare una malattia COVID-19 grave (EPIC-HR)
Le indicazioni sull'efficacia di Paxlovid si basano sull'analisi intermedia e sull'analisi finale preliminare di supporto dello studio EPIC-HR, uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase II/III, su soggetti adulti sintomatici non ospedalizzati con diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 confermata in laboratorio.
I partecipanti idonei avevano un'età pari o superiore a 18 anni e presentavano almeno uno dei seguenti fattori di rischio per un decorso grave: diabete, sovrappeso (BMI >25), malattie polmonari croniche (inclusa l'asma), malattie renali croniche, status di fumatore, malattie immunosoppressive o terapia immunosoppressiva, malattie cardiovascolari, ipertensione, anemia falciforme, disturbi dello sviluppo neurologico, neoplasie attive, dipendenza da tecnologie mediche, età pari o superiore a 60 anni indipendentemente dalle malattie concomitanti.
Nello studio sono stati inclusi soggetti con sintomatologia da COVID-19 iniziata non più di 5 giorni prima. Gli individui con una precedente infezione o vaccinazione COVID-19 nota sono stati esclusi dallo studio.
I partecipanti sono stati randomizzati (1:1) e hanno ricevuto per via orale Paxlovid (nirmatrelvir 300 mg/ritonavir 100 mg) o placebo ogni 12 ore per 5 giorni. L'endpoint primario di efficacia era la percentuale di partecipanti con ricovero per COVID-19 o morte per qualsiasi causa entro il giorno 28. L'analisi è stata condotta sul set di analisi intent to treat modificato (mITT) [tutti i soggetti trattati con inizio dei sintomi ≤3 giorni prima che non avevano ricevuto un trattamento terapeutico con anticorpi monoclonali (mAb) anti-COVID-19 all'inizio dello studio e nei quali tale trattamento non era previsto], nel set di analisi mITT1 (tutti i soggetti trattati con inizio dei sintomi ≤5 giorni prima che non avevano ricevuto un trattamento terapeutico con mAb anti-COVID-19 all'inizio dello studio e nei quali tale trattamento non era previsto) e nel set di analisi mITT2 (tutti i soggetti trattati con inizio dei sintomi ≤5 giorni prima).
Un totale di 2'113 partecipanti è stato randomizzato al trattamento con Paxlovid o placebo. All'inizio dello studio, l'età media era di 45 anni, con il 12% dei partecipanti di età pari o superiore a 65 anni (il 3% era di età pari o superiore a 75 anni); il 51% era di sesso maschile; il 71% dei partecipanti era bianco, il 4% nero o afroamericano e il 15% asiatico; il 41% era ispanico o latino; il 67% dei partecipanti aveva sviluppato i sintomi ≤3 giorni prima dell'inizio del trattamento sperimentale; l'80% aveva un BMI >25 kg/m2 (il 36% aveva un BMI >30 kg/m2); l'11% era affetto da diabete mellito; meno dell'1% della popolazione dello studio aveva un'immunodeficienza, il 49% dei partecipanti era sieronegativo all'inizio dello studio, il 49% sieropositivo. La carica virale media (SD) al basale era di 4.71 log10 copie/ml (2.89); il 27% dei partecipanti aveva una carica virale basale di >107 copie/ml; al momento della randomizzazione, il 6% dei partecipanti aveva ricevuto o doveva ricevere un trattamento terapeutico con mAb anti-COVID-19 ed è stato escluso dalle analisi mITT e mITT1. La principale variante di SARS-CoV-2 in entrambi i bracci di trattamento era delta (99%), nella maggior parte dei casi clade 21J.
I dati demografici e patologici basali erano bilanciati tra i gruppi Paxlovid e placebo.
La tabella 7 contiene i risultati per l'endpoint primario registrati nella popolazione di analisi mITT1. Per l'endpoint primario, la riduzione del rischio relativo nella popolazione di analisi mITT1 è stata dell'86% (IC al 95%: 72%, 93%) per Paxlovid rispetto al placebo.
Tabella 7: Risultati di efficacia in adulti con COVID-19 non ospedalizzati, trattati entro 5 giorni dall'insorgenza dei sintomi e che non avevano ricevuto un trattamento con mAb anti-COVID-19 all'inizio dello studio (set di analisi mITT1)
| Paxlovid (N = 977) | Placebo (N = 989) |
Ospedalizzazione per COVID-19 o morte per qualsiasi causa entro il giorno 28 |
n (%) Riduzione rispetto al placeboa [IC al 95%], % | 9 (0,9%) -5.64 (-7.31, -3.97) | 64 (6.5%) |
Valore p | <0.0001 | |
Mortalità totale fino alla settimana 24, % | 0 | 15 (1.5%) |
Abbreviazioni: IC = intervallo di confidenza; N = numero di pazienti; mAb=anticorpo monoclonale
a La percentuale cumulativa stimata di partecipanti ricoverati o deceduti entro il giorno 28 è stata calcolata per ciascun gruppo di trattamento utilizzando il metodo di Kaplan-Meier, censurando al momento del ritiro dallo studio i soggetti non ricoverati o deceduti entro il giorno 28.
La riduzione del rischio stimata è stata -6.1%, con un IC al 95% di (-8.2%, -4.1%), nei partecipanti trattati entro 3 giorni dall'insorgenza dei sintomi e -4.6%, con un IC al 95% di (-7.4%, -1.8%), nel sottogruppo mITT1 di partecipanti trattati >3 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi.
Nelle popolazioni per le analisi finali mITT e mITT2 sono stati osservati risultati simili. Complessivamente, sono stati inclusi nella popolazione per l'analisi mITT 1'318 soggetti. Il tasso di eventi è stato 5/671 (0.75%) nel gruppo Paxlovid e 44/647 (6.80%) nel gruppo placebo.
I risultati dell'analisi dei sottogruppi rispecchiavano quelli della popolazione totale, indipendentemente dallo stato sierologico al basale (tabella 8).
Tabella 8: Progressione della COVID-19 (ospedalizzazione o morte) entro il giorno 28 in adulti sintomatici a rischio elevato di decorso grave; set di analisi mITT1
| Paxlovid 300 mg/100 mg | Placebo |
Numero di pazienti | 977 | 989 |
Sieropositivi | n = 475 | n = 497 |
Pazienti ospedalizzati o decedutia (%) | 8 (1.7%) | 56 (11.3%) |
Percentuale stimata a 28 giorni [IC al 95%], % | 1.72 (0.86, 3.40) | 11.50 (8.97, 14.68) |
Riduzione rispetto al placebo [IC al 95%], % | -9.79 (-12.86, -6.72) | |
Valore p | p <0.0001 | |
Sieropositivi | n = 490 | n = 479 |
Pazienti ospedalizzati o decedutia (%) | 1 (0.2%) | 8 (1.7%) |
Percentuale stimata a 28 giorni [IC al 95%], % | 0.20 (0.03, 1.44) | 1.68 (0.84, 3.33) |
Riduzione rispetto al placebo [IC al 95%], % | -1.5 (-2.70, -0.25) | |
Valore p | p = 0.0180 | |
Abbreviazioni: IC = intervallo di confidenza; mITT = modified intent to treat – tutti i partecipanti randomizzati al trattamento sperimentale che hanno assunto almeno una dose del trattamento sperimentale, che non avevano ricevuto un trattamento terapeutico con anticorpi monoclonali anti-COVID-19 all'inizio dello studio e nei quali tale trattamento non era previsto e che sono stati trattati ≤5 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi di COVID-19. La sieropositività era definita come risultato positivo di un immunodosaggio sierologico specifico per gli anticorpi dell'ospite contro le proteine virali S o N. È riportata la differenza tra le percentuali dei due gruppi di trattamento e il suo intervallo di confidenza al 95% basato su una normale approssimazione dei dati. a Ospedalizzazione per COVID-19 o morte per qualsiasi causa. |
I risultati di efficacia per mITT1 erano coerenti in tutti i sottogruppi di partecipanti, inclusi quelli per età (≥65 anni), BMI (BMI >25 e BMI >30) e diabete.
Farmacocinetica
La farmacocinetica di nirmatrelvir/ritonavir è stata studiata in soggetti sani e nei pazienti con COVID-19 da lieve a moderata.
Ritonavir viene somministrato insieme a nirmatrelvir per migliorare la PK e determina concentrazioni sistemiche più elevate e un'emivita più lunga di nirmatrelvir.
Dopo l'uso ripetuto di nirmatrelvir/ritonavir 75 mg/100 mg, 250 mg/100 mg e 500 mg/100 mg due volte al giorno, l'aumento dell'esposizione sistemica allo stato stazionario è stato meno che proporzionale alla dose. Con la somministrazione ripetuta per un periodo di 10 giorni, lo stato stazionario è stato raggiunto nel giorno 2, con un accumulo di circa 2 volte. L'esposizione sistemica nel giorno 5 è stata simile a quella nel giorno 10 per tutti i dosaggi. Le esposizioni simulate con somministrazione ripetuta di nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg due volte al giorno nei partecipanti allo studio EPIC-HR adulti hanno rivelato un'AUCtau media di 30.4 µg*h/ml, una Cmax media di 3.43 µg/ml e una Cmin media di 1.57 µg/ml.
Assorbimento
Dopo la somministrazione per via orale di una dose singola di nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg, la media geometrica della Cmax di nirmatrelvir è stata di 2.21 µg/ml e quella dell'AUCinf di 23.01 µg*h/ml. Il tempo mediano alla Cmax (Tmax) è stato di 3.00 ore.
Dopo la somministrazione per via orale di una dose singola di nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg, la media geometrica della Cmax di ritonavir è stata di 0.36 µg/ml e quella dell'AUCinf di 3.60 µg*h/ml. Il tempo mediano alla Cmax (Tmax) è stato di 3.98 ore.
Effetti dei pasti sull'assorbimento orale
Somministrando 300 mg di nirmatrelvir e 100 mg di ritonavir in compresse insieme a un pasto ad alto contenuto di grassi, l'esposizione a nirmatrelvir è aumentata rispetto alla somministrazione a digiuno (aumento della Cmax media di circa il 61% e dell'AUClast media di circa il 20%).
Distribuzione
Il legame alle proteine di nirmatrelvir nel plasma umano è di circa il 69%.
Il legame alle proteine di ritonavir nel plasma umano è di circa il 98–99%.
Metabolismo
Studi in vitro su nirmatrelvir senza somministrazione concomitante di ritonavir suggeriscono che nirmatrelvir venga metabolizzato prevalentemente da CYP3A4. L'uso di nirmatrelvir insieme a ritonavir inibisce il metabolismo di nirmatrelvir. Nel plasma, dopo la somministrazione in concomitanza con ritonavir, è stato rilevato nirmatrelvir immutato come unica sostanza correlata al medicamento.
Studi in vitro su microsomi epatici umani hanno mostrato che l'isoforma più importante per il metabolismo di ritonavir è il citocromo P450 3A (CYP3A), con CYP2D6 che contribuisce alla formazione del metabolita ossidativo M-2.
Eliminazione
La principale via di eliminazione di nirmatrelvir somministrato con ritonavir è stata l'escrezione renale del medicamento immodificato. Circa il 49.6% della dose di 300 mg di nirmatrelvir somministrata è stato rinvenuto nelle urine e circa il 35.3% nelle feci. nirmatrelvir era la sostanza predominante associata al principio attivo, con piccole quantità di metaboliti formati negli escreti mediante reazioni di idrolisi.
Dopo la somministrazione per via orale di una dose singola di nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg, la media aritmetica dell'emivita di eliminazione terminale di nirmatrelvir è stata di 6.1 ore.
Studi sull'uomo con ritonavir radiomarcato hanno mostrato che l'escrezione di ritonavir avviene primariamente attraverso il sistema epatobiliare. Circa l'86% della sostanza radiomarcata è stato rinvenuto nelle feci. Presumibilmente, una parte è costituita da ritonavir non assorbito.
Dopo la somministrazione per via orale di una dose singola di nirmatrelvir/ritonavir 300 mg/100 mg, la media aritmetica dell'emivita di eliminazione terminale di ritonavir è stata di 6.1 ore.
Cinetica di gruppi di pazienti speciali
Disturbi della funzionalità epatica
La PK di nirmatrelvir nei soggetti con disfunzione epatica moderata non è stata significativamente diversa rispetto ai soggetti sani senza disfunzione epatica. Il rapporto geometrico medio corretto (IC al 90%) dell'AUCinf e della Cmax di nirmatrelvir in caso di disfunzione epatica moderata (test) rispetto a una funzionalità epatica normale (riferimento) è stato rispettivamente del 98.78% (70.65%, 138.12%) e del 101.96% (74.20%, 140.11%).
Nirmatrelvir/ritonavir non è stato studiato in pazienti con gravi disturbi della funzionalità epatica.
Disfunzioni renali
La farmacocinetica di nirmatrelvir nei pazienti con lieve compromissione renale non è stata significativamente diversa rispetto ai controlli sani senza disfunzione renale. Tuttavia, nei pazienti con compromissione moderata o grave, i rapporti delle medie geometriche corrette (IC al 90%) per l'AUCinf di nirmatrelvir sono stati rispettivamente del 187.40% (148.52%, 236.46%) e del 304.49% (237.6%, 390.21%) rispetto al gruppo di controllo con soggetti sani.
Età e sesso
In un'analisi PK di popolazione, l'età e il sesso non hanno influito sulla farmacocinetica di nirmatrelvir.
Bambini e adolescenti
La farmacocinetica di nirmatrelvir/ritonavir nei pazienti pediatrici non è stata studiata.
Origine etnica
L'esposizione sistemica nei partecipanti giapponesi è stata numericamente inferiore, ma non ha determinato una differenza clinicamente significativa rispetto ai partecipanti occidentali. In un'analisi PK di popolazione, l'origine etnica non ha influito sulla farmacocinetica di nirmatrelvir.
Dati preclinici
Non sono stati condotti studi su nirmatrelvir in combinazione con ritonavir.
Tossicità per somministrazione ripetuta
Gli studi di tossicità per somministrazione ripetuta non hanno evidenziato alcun rischio legato a nirmatrelvir.
Negli studi di tossicità sugli animali con somministrazione ripetuta di ritonavir, gli organi bersaglio più importanti sono stati il fegato, la retina, la tiroide e i reni. Le alterazioni epatiche hanno interessato gli epatociti, il sistema biliare e i fagociti, e sono state accompagnate da un aumento degli enzimi epatici. In tutti gli studi con ritonavir sui roditori, ma non nei cani, sono state osservate iperplasia dell'epitelio pigmentato retinico e degenerazione retinica. Studi ultrastrutturali suggeriscono che queste alterazioni della retina siano conseguenti a una fosfolipidosi. Tuttavia, gli studi clinici non hanno mostrato indicazioni di alterazioni oculari indotte dalla sostanza sperimentale nell'uomo. Tutte le alterazioni della tiroide sono risultate reversibili dopo la sospensione di ritonavir. Gli studi clinici nell'uomo non hanno evidenziato alterazioni clinicamente rilevanti nei test di funzionalità tiroidea.
Nei ratti sono state osservate alterazioni renali quali degenerazione dei tubuli renali, infiammazione cronica e proteinuria, che tuttavia sono probabilmente riconducibili a malattie spontanee specie-specifiche. Inoltre, negli studi clinici non sono state riscontrate alterazioni renali clinicamente rilevanti.
Genotossicità
Gli studi di genotossicità non hanno evidenziato alcun rischio legato a nirmatrelvir.
Gli studi di genotossicità non hanno evidenziato alcun rischio derivante da ritonavir.
Cancerogenicità
Non sono stati condotti studi sul potenziale cancerogeno di nirmatrelvir.
Gli studi di cancerogenicità a lungo termine con ritonavir sui topi e sui ratti indicano un potenziale oncogeno specifico per queste specie, che tuttavia può essere considerato irrilevante per gli esseri umani.
Tossicità per la riproduzione
Nirmatrelvir
Negli studi sulla fertilità e sullo sviluppo embrio-fetale nei ratti non sono stati osservati effetti negativi. Uno studio su coniglie gravide ha mostrato una riduzione avversa del peso corporeo fetale in assenza di una significativa tossicità materna. Si stima che l'esposizione sistemica (AUC24) nei conigli alla dose massima senza effetti negativi sul peso corporeo fetale sia circa quattro volte più elevata dell'esposizione umana alla dose terapeutica raccomandata di Paxlovid.
Nello studio sullo sviluppo pre- e postnatale è stata osservata una riduzione del peso corporeo (fino all'8%) nella prole di ratte gravide cui è stato somministrato nirmatrelvir con un'esposizione sistemica della madre (AUC24) che superava di circa 9 volte l'esposizione clinica alla dose di Paxlovid omologata nell'uomo. Con un'esposizione sistemica della madre (AUC24) che superava di circa 6 volte l'esposizione clinica alla dose di Paxlovid omologata nell'uomo non sono state evidenziate variazioni del peso corporeo della prole.
Ritonavir
Nei ratti, ritonavir non ha avuto alcun effetto sulla fertilità.
Nei ratti è stata osservata tossicità per lo sviluppo (letalità embrionale, riduzione del peso corporeo fetale, ritardi nell'ossificazione e alterazioni viscerali, tra cui ritardo nella discesa dei testicoli) prevalentemente a dosaggi tossici per le madri. Anche nei conigli è stata osservata tossicità per lo sviluppo (letalità embrionale, riduzione delle dimensioni delle cucciolate e del peso corporeo fetale) a dosaggi tossici per le madri.
Altre indicazioni
Incompatibilità
Non applicabile.
Stabilità
Il medicamento non deve essere utilizzato oltre la data indicata con «EXP» sul contenitore.
Indicazioni particolari concernenti l'immagazzinamento
Non conservare a temperature superiori a 25 °C. Non conservare in frigorifero, non congelare.
Tenere fuori dalla portata dei bambini.
Numero dell'omologazione
68793 (Swissmedic).
Confezioni
Paxlovid: confezioni da 30 compresse rivestite con film, corrispondenti a 5 dosi giornaliere. [A]
Ogni blister contiene 4 compresse rivestite con film di nirmatrelvir e 2 compresse rivestite con film di ritonavir.
Titolare dell’omologazione
Pfizer AG, Zürich.
Stato dell'informazione
Luglio 2024.
LLD V019